Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 1/25 
Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Wieluniu 
z dnia 13 marca 2025 r.
...........................................	....................................
(oznaczenie osoby zgłaszającej)*	(miejscowość, data)
....................................................
(adres na który należy wysłać 
powiadomienie o przyjęciu zgłoszenia)**
Zgłoszenie
naruszenia prawa w trybie ustawy o ochronie sygnalistów 

                                                                                   Dyrektor 
                                                                                  Powiatowego Urzędu Pracy
                                                                                                                   w Wieluniu
Działając na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z 14.06.2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz. U. poz. 928) oraz Procedury dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa, obowiązującej w .…., zgłaszam naruszenie prawa uzyskaną w kontekście związanym z pracą. 
1. Osoba, której dotyczy zgłoszenia (należy wskazać osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną, wskazaną w zgłoszeniu, jako osoba która dopuściła się naruszenia prawa lub z którą osoba ta jest powiązana).
2. Naruszenie polegało na ..................... (tutaj należy wskazać jakie naruszenie/naruszenia są zgłaszane).
3. Naruszenie miało miejsce w ..................... (należy podać miejsce) w dniu ..................... (nie dotyczy, jeżeli do naruszenia jeszcze nie doszło, lecz prawdopodobnie dojdzie).
4. Wskazanie dowodów potwierdzających przedstawione zgłoszenia (należy wypełnić, jeżeli zgłaszający dysponuje takimi dowodami).
5. Czy zgłaszający oczekuje zorganizowania bezpośredniego spotkania (podkreślić właściwe): TAK/NIE. W przypadku wybrania odpowiedzi TAK, po wstępnej weryfikacji zgłoszenia, obejmującej ustalenie, czy zgłoszenie dotyczy informacji 
o naruszeniu prawa, bezpośrednie spotkanie będzie zorganizowane w terminie 14 dni od otrzymania zgłoszenia, pod warunkiem, że zgłaszający podał dane kontaktowe.
6. Status osoby zgłaszającej naruszenie (należy pokreślić właściwe):
1)	pracownik;
2)	były pracownik;
3)	osoba ubiegająca się o zatrudnienie;
4)	osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym na podstawie umowy cywilnoprawnej;
5)	przedsiębiorca;
6)	stażysta;
7)	wolontariusz;
8)	praktykant;
9)	inny (jaki?) ..................... 
..................................................
(podpis zgłaszającego)*

*nie dotyczy osób dokonujących zgłoszenia anonimowego
**jeżeli zgłaszający nie poda adresu, nie zostanie przesłane potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia i informacja zwrotna w zakresie planowanych lub podjętych działań następczych.